新医改方案本月底前最终公布 再次征求公众意见

白鹤

新医改方案本月底前最终公布 再次征求公众意见
2008-10-14 07:43  来源：北京青年报
     中国社科院社科文献出版社10月9日在京发布《中国医疗卫生发展报告》。卫生部原副部长孙隆椿在发布会上指出，备受关注的新医改方案至今未能出台，表明参与协商的十多个部委之间还有观点上的分歧，中国医改“还有很多的利益格局要去打破，还有很多崎岖的路要走”。(10月10日《南方日报》)


　　孙隆椿以卫生部原副部长的身份，直陈新医改方案之所以迟迟未能出台的原因，他的分析无疑比一般人更有权威性。应该说，参与医改协商的十多个部委之间存在“分歧”，已经不是一个鲜为人知的秘密了。在2006年的全国“两会”上，全国政协委员、时任卫生部部长高强向媒体表示，医改除卫生部、药监局以外还涉及十几个部门，如医疗体制涉及劳动和社会保障部，基础建设涉及发改委，药价、医疗收费涉及物价局，日常经费投入和维持医院的运转涉及财政部，医疗救助涉及民政部，医疗市场、药品质量及医疗广告的管理涉及工商总局，等等。卫生经济学家、北京大学教授李玲在一份题为《中国医疗体制的现状、问题和对策》的报告中，将医改涉及的部委具体统计为18个，称“单靠卫生部一家，很难推动全方位的体制改革”。


　　既然医改涉及多达18个部委，每个部门的利益都要照顾，每个部门的声音都不能忽视，特别是有几个“权重”一向很突出的部门，据说他们的态度和取向“将在很大程度上决定着这场讨论(指关于医改的讨论)的走向和效果”，那么是不是说，如果这些部委的意见不能完全达成一致，医改就不能形成正式的方案，也就不能正式推行下去呢？不同的部门职能有所不同，考虑问题的角度和相关利益的取向也有所不同，因此，十多个部委在医改问题上存在观点分歧，以及围绕医改展开利益博弈，形成“十龙争水”的局面，其实并没有什么不正常。但是，围绕医改进行的争论、博弈毕竟都只是过程而不是结果，对于“十龙争水”总得有一个协调和解决的办法，才不至于让医改无限期地拖延下去。


　　笔者认为，十一届人大一次会议通过的《国务院机构改革方案》，以及由此启动的新一轮国务院机构改革，为协调医改“十龙争水”提供了一个基本框架。此次机构改革的一个重点是探索大部门体制、健全部门间协调配合机制，按照国务院常务会议通过的《卫生部主要职责、内设机构和人员编制规定》(“三定”规定)，卫生部作为一个“大部”，承担着“推进医药卫生体制改革”、“拟订卫生改革与发展战略目标、规划和方针政策”的职责，并增加了组织制定食品安全标准，建立国家基本药物制度等职能，职能得到了明显强化。此外，“三定”规定还强化了卫生部与其他部门的协调配合，如在备受瞩目的食品安全监管方面，要求卫生部牵头建立食品安全综合协调机制，负责食品安全综合监督，农业部、质检总局、工商总局、药监局等部门则分别承担相应的职责。


　　同样，按照《国务院机构改革方案》及卫生部“三定”规定，按照大部门牵头、部门间协调配合的原则，卫生部应该对推进医改承担牵头组织、综合协调的职能，劳动与社会保障部、发改委、财政部、商务部、民政部等参与协商医改的部门(药监局已划归卫生部管理)，应当在国务院机构改革的统一规划之下，按照各自的“三定”规定，找准自己在医药卫生体制改革中的职能定位，做到履职而不越权，守位而不缺位，该让步的地方就得让步，该割舍的利益就得割舍。


　　相信再等一段时间，经过全民的充分讨论和全国人大(或全国人大常委会)的审议，正式出台的新医改方案将协调好有关方面的利益分歧，妥善化解“十龙争水”之困局。

白鹤

　【相关报道】新医改方案即将揭开面纱 本月底出台


　　另据21世纪经济报道，历时两年多各方讨论和修订，新医改方案即将揭开面纱。


　　本报记者10月13日从医疗体制改革协调小组(由发改委、卫生部牵头，16部门组成)有关人士处获悉，新医改方案有望在月底之前公布，再次征求公众意见。该方案包括四大核心内容，即公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应体系改革框架基本成型。


　　据上述人士透露，即将公布的方案不仅明晰了新医改远期目标：到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。还明确了近期医改的五大重点：扩大医保覆盖面、建立基本药物制度、社区卫生机构建设、基本公共卫生服务均等化及推行公立医院改革试点。


　　一位参与方案征求意见的有关专家向本报记者介绍，修订版本的医改方案最大特点是融合了各方意见，并且留出了地方践行改革的多项选择空间和余地，如争议比较大的领域——“收支两条线还是购买服务”，地方均可自主选择。


　　然而，上述医改协调小组人士透露，新医改方案中对包括运行机制、补偿机制等在内的公立医院改革尚未达成一致意见，解决办法是，地方自主先行试点，积累经验后再定细则。


　　四大体系改革图景


　　据上述人士透露，修订版本的新医改方案，吸纳了多方建言，包括学术机构提交的9套方案，最终由医疗协调小组统筹而成。


　　从方案制定起始，包括免疫、传染病防治等在内的公共卫生服务体系，改革思路就已达成了共识。即政府加大公共财政投入，为公众“买单”公共卫生服务。


　　而未来医改在此领域所要做的是：加大财政投入、政府提供的公共卫生服务覆盖到农村、增加公共卫生服务的内容、整合公共卫生服务资源等。

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　方案“调和”各方意见


　　此次医改方案的修订，是各方意见调和的结果。


　　其中，补供方还是补需方？一直是医改路径之争的核心问题，方案在“投入机制”政策设计中，给出了“融合”解决之道，即政府增加卫生投入，并兼顾供给方(即直接补助医疗机构)和需求方(补贴公众参加医疗保险)。


　　实质上，供需之争体现了卫生筹资体制和医疗服务体系的路径之争。简单而言，就是医疗费用从哪里来？医疗服务如何提供？


　　这一问题引发了学界两种观点之争。北京大学、国研中心等被认为是“补供方”的典型代表，而北师大等研究机构则是旗帜鲜明“补需方”的支持者。与此对应，公立医院恢复公益性、低价高质提供医疗服务，医保第三方购买医疗服务，成为各自构想的医疗服务体系。


　　“两方都补，只是补供方的范围缩小到了基层医疗机构。”上述参加征求意见的专家表示，方案最终把补供方“落定”在乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构等，即政府财政投入这类医院，使其正常运行。


　　而对于其他公立医院，逐步加大政府投入。“原有的财政补助，也不会减少。”上述专家分析，现有公立医院在基本建设和设备购置上，仍会继续得到相应财政投入，但不会所有医院都投入，重点倾向领域是中医院、传染病医院、精神病院等。


　　实质上，补需方已经在今年开展，如政府提高了参加新型合作医疗的财政补助，并对城镇居民医保的参与者进行补助。


　　与补供需相关的另一个争议话题是医疗服务体系怎样构建？与补供需之争相应，也有两种路径，即政府直接举办医院，实施收支两条线管理，无论公私医院，只要提供相应服务，采取政府购买形式。


　　“这种做法是令医疗服务体系回退到计划体制。”对此，9套医改方案参与者之一、北京大学政府管理学院教授顾昕发出了诸多疑问，如可能导致医疗效率低下、医务人员积极性不够等，还包括最可能出现的行政监管漏洞和权力寻租空间。

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　顾昕认为，应该把财政钱补给“需方”即医保，通过医保购买医疗机构的医疗服务的形式，获得最终的医疗服务。他的观点在地方医改创新中已有践行，如江苏镇江就采用按人头付费、医保总额预付等购买社区服务的方式。


　　“政府增加的投入并没有超出政府的财政能力，也不是想象的‘无底洞’。”华中科技大学同济医学院教授姚岚称，他在今年九月份递交给卫生部的“社区实施收支两条线”实地调研报告中表示，政府加大对医疗机构的财政投入，不像之前争议的可能是财政“无底洞”。同时给出结论：“收支两条线”并没有带来医院服务效率下降，反而是社区卫生服务机构药品利润率在下降，服务满意度提高。


　　“收支两条线是一种医院管理方式，从技术上而言是成熟的。”日前，本报记者参加的一个小型讨论会上，卫生部的一位官员称，“收支两条线”是一种财务管理方式，不能称其为回归计划经济。


　　对于上述争议，新医改方案中给出了融合的答案，即政府举办的城市社区医疗机构和乡镇卫生院等基层医疗机构，要明确收支范围和标准，实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法。政府承担这类医疗机构的基本建设、设备购置、人员经费和公共卫生服务的业务费用。


　　“方案整体的思路是，两种方式都可以采用，地方可以根据自身特点，选择某种形式。”上述参与医改征求意见的专家分析，方案为地方留下了选择空间。


　　“如果地方愿意，也容许其探索对二、三级医院进行‘收支两条线’的管理方式。”该专家表示。


　　而对社会力量举办的社区卫生机构，方案提出“各地可采取购买服务等方式核定政府补助。对乡村医师承担的公共卫生服务等任务给予合理补助”。

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　　公立医院改革难题待解


　　无论何种医改措施和政策，都绕不开一个核心命题——公立医院如何改革？


　　据上述人士透露，“管办分开、政事分开”作为公立医院改革的一条原则性指导意见出现在方案中。


　　“管办分开”在于厘清卫生行政部门和医院之间关系、权责。对此，卫生界和专家们还存在争议。而在地方实践中，也有不同的模式。


　　如“无锡模式”和“海淀模式”，都是在卫生局外单独成立一个医院管理部门。而“潍坊模式”是在卫生局内部成立专门管理医院的处室，并在其内部新设监督医院的处室，形成内部“管办分离”。


　　这些都和上海的“申康模式”不同。该模式的特点是，成立了一个类似“医疗国资委”医院管理中心。


　　“是在卫生部门内部管办分立，还是外部分立？”上述专家称究竟怎么分立还存在争议，“可能有多种实现形式。”


　　除此原则外，医改方案对公立医院改革描绘出了基本方向。如与管办分立相关的话题是“医院是法人还是事业单位”？医改方案中提出“落实公立医院独立法人地位”。


　　突围“以药养医”的改革路径是，实行医药收支分开管理，探索有效方式逐步改革药养医的补偿机制。如实行药品差别加价、设立药事服务费、调整医疗服务价格、改革支付方式等。


　　同时，方案对社会资本进入医疗领域也给出前景。即形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制；鼓励社会资金兴办非营利性医院。


　　社会资本可涉足医疗的空间不仅在新办医院上，还有望参与公立医院改制重组。上述人士透露，将可能制定国家层面的规范公立医院改制的指导性意见，引导社会资金参与公立医院改制。


　　但是，上述医改协调小组人士透露，“公立医院改革还存在不同意见”，医改方案只是提出了方向性意见，解决办法是地方自主先行试点，积累经验后再定细则。


　　记者 左青林（来源：21世纪经济报道）