当医保危机来敲门Karen Tumulty 著 王梅 译

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注：本文是2009年3月16日《时代》杂志封面文章，作者Karen Tumulty

                        

你认为你有医疗保险了么？再仔细想一想吧。我的哥哥帕特里克在他生病之前也是这样认为的，可结果又如何呢？这是一个美国家庭的经历，这种经历在整个国家医疗体系的危机中太普遍了。
     
    当你身体很强壮的时候，一些小病对你来说仅仅是一些小插曲，其影响很容易被降到最低。然而对一个身患重病的人来说，问题就不那么简单了。
     
    我的哥哥帕特里克就是这样。回顾过去的三年，帕特现在才知道这些症状对他来说意味着什么：经常性的、日益严重的疲劳感，食欲不振，血压攀升到150/90。在这三年里他总是扛着不去看医生，直到有一天他不得不去。因为帕特很清楚他必须自己来负担这笔体检费用。帕特所买的医疗保险有2500美元的减免下限，这就意味着在这个金额之内的医疗费用他必须自己负担，只有超出这个范围之外的部分保险公司才会赔付。这笔费用对一个每小时工资只有9美元的人来说，不是一个小数目：当时帕特在圣安东尼奥的一家照明公司担任行政助理，每小时的工资是9美元。他同时还患有孤独症，虽然能够很轻松地口算出三位数的乘法，但是在与陌生人打交道和适应陌生环境方面却有很大的困难。
     
    在2007年11月30日，帕特几年来第一次去看医生的时候，问题出现了。医生经过一系列的检查和化验发现他的尿中血细胞和蛋白质水平都很高。很快，帕特发现他的病情加重了。在这期间，他被公司解雇了，并且不得不去寻找了一份新的临时工作。后来，在2008年7月，帕特的医生坚持让他去看专科医生，并且在专科医生的要求下做了活体检查。直到这时，在他54岁的时候，帕特才知道他患有严重的肾病。
     
    然而这一诊断只是第一个打击。第二个打击是在几个星期之后到来的：在八月份，帕特收到了他所投保的保险公司的信，信中保险公司拒绝支付他的医疗费用。从帕特在六年前失去了最后一份固定工作以来，他就拥有了这一份“假定”的医疗保险-----他一直按时给保险公司支付保费，来购买一份六个月的医疗保险，一个接一个，他一直希望能够很快找到一份固定工作，从而为他提供医疗保险。  “不可预期的疾病和事故每天都会发生，所带来的医疗费用将是灾难性的。”帕特投保的保险公司的网站上这样说，“购买临时性的短期医疗保险能够保障你的未来，用你能承受的价格为你带来精神上的安宁和所需要的医疗保障。”
     
    帕特的肾病似乎就是这样一项灾难性的不可预期的疾病，他认为他的医疗保险会帮助他支付。但是很明显他错了。当我的母亲惊慌地给我打电话，告诉我保险公司拒绝支付帕特的医疗费用时，我告诉她不要担心，我想只是官僚作风而已。我说 我会来处理这件事。
     
    凭着我15年来与医疗政策相关的工作经历，我很自信自己能够将这件事情搞清楚，至少能够找到解决这件事情的合适人选。我给保险公司打了几个电话，但是毫无头绪。这时我才意识到我曾经多次评论过的这场全国性的危机已经影响到了我的家庭。
     
    过去的四个星期已经给我的哥哥带来了包括医院、医生和检查在内的14000美元的医疗费用，但这才仅仅是刚刚开始，很明显要治好他的病还需要更多的、几乎是天文数字般的医疗费用。帕特急需帮助，可我们甚至不知道在哪里、怎样才能找到帮助。
     
没有保障的人
     
    当我们谈论医疗体制改革时，我们通常会提到那4500万（这一数字还在继续上升）完全没有医疗保障的美国人。而帕特则代表了一个被忽视的群体：这些人要用收入的10%以上来支付医疗保险费用，这些人在美国有2500万。这些保障不足的人群也许更为脆弱，因为他们常常意识不到自己的危险，直到灾难降临。
     
    在2005年哈佛大学关于全国范围内1700例破产案的调查中，研究人员发现其中一半是由于医疗费用引起的，而这其中四分之三的人是有健康保险的。正如主持这项调查的哈佛大学法律教授Elizebeth Warren在华盛顿邮报上撰文所述的那样：“没有任何人是安全的------舒适的中产阶级生活？良好的教育？体面的工作？所有这些在疾病面前都不能提供任何保障。在这些由医疗引起的破产案中绝大多数都是中产阶级，有自己的房子，上过大学，有稳定的工作----直到疾病降临。”
     
    德克萨斯州则是这两类问题最为集中的地区，那是我成长的地方，我的父母和兄弟仍然居住在那里。在德州，每4个人里就有1个人没有医疗保险，这一比例是全国最高的。而在这些没有保险的人中，80%的人其家庭成员至少有一人在小企业中工作。在德州所有员工人数少于50人的小企业中，仅有37%的企业为员工提供医疗保险。
     
    德州的医疗救助项目更是以小气而臭名昭著。州法律仅要求各县为那些被认定为“贫困”的人群提供救助：收入低于联邦贫困线的21%，也就是说，成年人个人年收入低于2274美元，四口之家年收入低于4630美元。很多县，尤其是农村地区，其救助标准完全以这一最低限度为准。正是因为这一原因，再加上对保险业缺乏必要的监管和调节，使德克萨斯州成了保险公司以低价出售那些毫无用处的保险计划的一个理想之地。
     
    事实上，无论你生活在哪里，身患疾病却没有足够的保险都会使你陷入困境。从2005年开始，美国癌症协会为那些挣扎在巨额医疗费用中的癌症患者开通了国家求助热线。到现在为止，有21000多人向此求助。每一个故事都是不同的，但是每一个故事又都是同样地令人痛心：俄亥俄州的一个10岁白血病患儿的父母，在孩子经过了骨髓移植和三个疗程的化疗以后，几乎耗尽了孩子父亲所享有的雇主提供的医疗保险计划中终身可用的最高限额150万美元；康涅狄格州杂货店的一名工人在用尽了其保险计划中每年20000美元的最高限额，并且背负了18000美元的债务后，不得不停止了她乳腺癌第二疗程的放疗；新罕布什尔州的一名会计师，因为在胃癌第三期治疗中不能工作，不得不停止偿还抵押贷款，从而来支付为参与州高风险保险计划所必需的每月1120美元的保险费用。（编者注：州高风险保险计划是由州政府发起，主要是帮助那些能够买得起保险，但是由于身患疾病却被私人保险公司拒之门外的人。）
     
    所有这一切如此可怕，又令人心碎，它揭露出了这个国家医疗体系残酷的事实：任何人距离破产都只有一步之遥，而这一步往往就是那一张诊断处方。在美国，大多数人是通过雇主得到医疗保险的。但是，美国癌症协会救助中心的监督员Anna  McCourt说，雇员们往往很难理解保险条款里的隐语。即便是为雇员购买保险的企业人力资源部门的工作人员自己可能都不能完全理解这些条款的错综复杂。当你健康的时候似乎有充分的保障----每年可以看八次医生或三次放疗----但当你真正生病了你会发现这远远不够。
     
医疗保障和安全网之间的差距
     
    乔治敦大学医疗政策研究所项目负责人、个人保险市场的知名专家Karen Pollitz说，帕特为了省钱买短期保险是个很大的错误。她说：“这种短期保险是个玩笑，任何人都不应该买它，出售这种保险本身就是欺诈。”
     
    那是因为我们不可能分毫不差地把疾病的诊断和治疗限定在六个月的时间范围内。虽然帕特从2002年起就一直在同一家保险公司购买短期保险，但每一期的保险条款都把他作为新客户来对待。回顾帕特的医疗记录，保险公司指出一系列的检查是从八个月前，也就是12月份就开始了。虽然医生直到第二年的七月份才能够确诊，帕特的肾病仍然被保险公司认定为“投保前就存在的问题”----也就意味着他的保险将不支付，因为他现在是在另一份保险的覆盖下，而不是他开始第一项检查时的保险。
     
    在与保险公司打了33年交道以后，圣安东尼奥肾病中心（帕特治疗的地方）的支付协调员Deborah Haile才大概弄清楚了这一体系。因此在2008年8月20日，我在绝望之际给她打电话的时候，她答应我再去跟保险公司交涉。一小时以后，她给我回电话，极度气愤地说：“停止这项保险。你的哥哥是在浪费钱。”
     
    至少有一件事情我们不必担心：Haile向我保证，即便帕特付不起钱，他的肾病医生，Peter Smolens，也不会终止对他的治疗。Smolens医生是一个瘦小的、语气温和的男人，他告诉我说，在他的病人中，大约10%的人都没有足够的医疗保险或者根本没有保险。当看到他的病人们面临着两难的选择，例如是去医院作活体检查还是来支付抵押贷款的时候，他也很烦恼。作为一名内科医生，他说：“只要你一看到他们，你就知道又将一无所获。”
     
     虽然我们对Smolens医生的宽容感激涕零，但是问题仍然困扰着我们：该怎样去支付那些快速增加的药物和化验费用呢？这时候，Haile介绍我们和肾病中心的一位名叫B J Smith的社会工作者取得了联系，耐心又自信的Smith 最终帮了我们的大忙。她建议我哥哥去做的第一件事情就是开始支付他所有的账单，哪怕是每一项账单每个月只能偿付很少的几美元。否则的话，随着催款公司的信不断送达，他所有的财产——一间卧室的公寓、2003年买的“土星”牌汽车以及36000美元的存款就会面临风险。Smith分别给帕特的债主打了电话并且同他们签订了协议：其中一家医院每月支付51.89美元，另一家医院每月支付76美元，6套不同的化验账单每月分别支付从4.78美元到111.89美元不等。至于他欠两位放射线医生的626美元，其中一位同意给予他22美元的折扣。这位医生在给帕特的信中这样写道：“我很高兴在你和你的家庭需要帮助时能够助你一臂之力。”
     
    医疗体系的一个矛盾之处在于那些最无力支付的人——没有医疗保险的人——往往却是被要价最高的人。保险公司因为拥有很多的客户，因此有足够的实力去和医疗服务供给者讨价还价，而个人便无此力。帕特在医院所做的活体检查项目，对有保险的病人医院的要价是900美元（个人只需支付其中的一小部分），而对帕特的要价却是7756美元。对很多的实验室化验项目，帕特需要支付的费用往往是保险公司的六倍。
     
    随着时间的推移，在Smith的指导下，帕特开始学会怎样节省自己的医疗开支。比如说，他可以大批量地购买自己所需要的药物，因为这样做价钱会便宜很多。（一种100片装的控制血压的药物在Costco超市其价格不到16美元，而在药店要卖200美元。）
     
    即便这样，帕特的病情还是在不断加重，他的肾功能指标，已经从去年夏天第一次看医生时候的48%，下降到35%到40%之间了。现在他的疾病已经表现出了很多明显的外在症状：没精打采，眼睛肿胀，小腿和踝关节由于浮肿变得有正常人的两倍那么粗。
     
    帕特的病越来越重，以至于他的医生一度怀疑是否找到了病因。现在Smolens医生建议帕特停止服用当前的药物，而转向服用一种药效更强的包括免疫抑制的化疗药物。可这种药物其新品种一个疗程就要10000美元，即便是老品种也要一个月500美元。Smolens医生告诉我说：“这笔费用就像是一个无底洞。但是如果不这样做的话，他的病会不断加重，结果就是不得不接受透析。而透析的平均费用是每年60000美元以上。”
     
    这是另一个矛盾：如果帕特的病进一步恶化需要透析的话，就会被纳入到联邦政府的Medicare项目中，而由联邦政府承担这笔天文数字一般的医疗费。但是现在还没有到这一阶段，而且治疗的目的就是尽量阻止他到这一阶段，此时他就别无选择，只能自己支付医疗费用。
     
    现在帕特身患重病，几乎不可能在私人市场上再买到一份医疗保险。而且因为他能够独立生活，还有一份工作，他也没有资格去申请社会伤残补助。像全美其他34个州一样，德克萨斯州也有专门为那些难以买到医疗保险的人设置的高风险保险计划，但这一计划的费用大约是个人医疗保险平均费用的两倍。而且根据州政府“不利筛选期”的监管程序，为了防止那些没有医疗保险的人只在生病以后才加入保险，像帕特这样身体有恙的患者只能等待12个月以后才能加入这一保险计划。

     
    正当我们走头无路的时候，Smith告诉我们还有一个方法可以试一下。圣安东尼奥所在的贝卡县——该县65岁以下的人群中，有大约30%的人都没有医疗保险---有一个专为无医保的人设立的医疗保障项目，这一项目比得克萨斯州的大多数医保项目都实惠，而且在全国也几乎是独一无二的。他们认为，与其让那些没有医疗保险的人在急诊室里一天天步入困境，不如及早救助。因此在1997年贝卡县设立了一个名为Carelink的项目，该项目专门针对那些工资收入在贫困线的200%或以下的人群。（帕特现在的工作每个月只有1257美元的工资，恰好符合这一资格）
     
    Carelink项目类似于一个健康维护机构，共有大约55000名客户。它能够与医疗服务供给者协商价格，并且根据客户的收入水平按比例抵扣其医疗费用（根据这一项目，帕特每月需要支付的费用大约是40美元左右）。同时Carelink项目把疾病预防作为重点，在帕特第一次去圣安东尼奥西北部的一家简单的诊所去检查时，作为治疗的一部分，他接受了破伤风和流感疫苗的注射。另一个好消息是，帕特的肾病医生——Smolens医生——也是参与此项目的专科医生之一。
     
    Carelink项目安排Carolyn Eaton医生为帕特做基础护理，Eaton医生已经为这一项目工作了大约一年的时间。谈到她所见过的病人，Eaton医生说，最让她震惊的就是很多人在到这里寻求治疗之前已经等待了太久的时间----糖尿病患者双足已失去知觉，癌症患者已经到了晚期。“当人们身患重病时，总是变得很拮据。他们的治疗往往因为高昂的医疗费用而终止。”
     
个人的选择有限
     
    就在美国准备进行15年来关于全民健保的首次严肃讨论之际，对于如何解决4500万没有医疗保障人群的保障问题和控制医疗成本，已经有了两种改革思路：其一是奥巴马总统正在推进的，这一思路将强迫更多的雇主为其雇员提供保障，同时通过补贴和激励手段让企业能够承担；另一思路是共和党人（包括本届总统的竞选人麦凯恩）所力主的，取消因企业为员工提供医疗保险而给予的税收优惠政策，然后让那些现在由企业提供医保的美国人进入个人医保市场。此想法是让参保者自己决定何种医疗保障更适合其个人需求。
     
    帕特的经历证明了对于个人来说，很难做出这种判断。不仅如此，现有的市场体系还存在很多政策漏洞。2006年的一项联邦基金调查项目发现，在那些试图在个人医疗保险市场上购买医疗保险的美国人中，10个人里只有一个能够买到保险，其余的人根本不可能以他们所能承受的价格买到需要的保险。
     
    个人参保者根本不具备在保险合同方面讨价还价的能力，也无法了解必要的信息。不过，即便如此，我们仍然有办法去还击。在我写关于我哥哥的故事时，我发现了他以前所投保的保险公司的一些问题：去年五月，康涅狄克州保险监管机构对这一保险公司的两家子公司处以210万美元的罚款，其原因是他们在处理索赔时有不公正的行为——从短期保险客户的医疗记录中寻找漏洞作为借口来拒绝他们的保险索赔或终止他们的保险条款。在其中一个案件中，一名在2005年被诊断为非霍奇金淋巴瘤的妇女被保险公司拒绝支付，仅仅因为她曾经在以前对医生说过自己感觉很疲倦。保险公司同意支付罚款但拒绝承认自己有过错。
     
    受到这一启发，于是我就与德克萨斯州的保险监管部门联系，向他们表明我既是一名受到不公正对待的患者的姐姐，同时又是一名新闻工作者。该部门的工作人员建议帕特填写一份申诉表。该部门消费者保护项目的主管Audrey Selden对我说，他们每年要收到11000份左右的申诉，能够为参保者追缴回1200—1300万美元的保险赔偿。
     
    帕特和我只用了不到10分钟就从网上填好了申诉的表格。这是在2009年的1月14日。在2月9日那一天，我们得到了回复：保险公司仍然坚持他们没有过错，并且他们认为帕特不应该在较长一段时间里通过购买短期保险的形式来寻求保障。不过考虑到一些特殊情况，保险公司同意支付去年保险有效期间的索赔（帕特在2008年8月22日终止了这一保险）。这些特殊情况，我猜想，包括州保险监管部门正在调查的事实。
     
    在我们收到了保险公司的回复以后，我试图就我哥哥的这些经历同他们进行对话，但是仅仅收到了一份来自于产品项目高级副总裁Scott Krienke的书面声明：“根据个人隐私的规定，我们不能就客户的保障细节进行讨论。”但他同时指出，“本公司的短期医疗保险项目是为那些长期性保险临时中断的人所设计的。对那些需要长期医疗保障的人群来说，我们的个人医疗保险计划才是更合适的。”
     
    我希望在他们首次卖给我哥哥保险的时候就向他说明这一切。
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